Para o registro das informações no prontuário, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro básico que facilita sua elaboração. Por ser um importante instrumento de comunicação para a equipe, as informações devem ser objetivas e precisas de modo a não darem margem a interpretações errôneas. Considerando-se sua legalidade,
faz-se necessário ressaltar que servem de proteção tanto para o paciente como para os profissionais de saúde, a instituição e, mesmo, a sociedade.
A seguir, destacamos algumas significativas recomendações para maior precisão ao registro das informações:
- os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é indicada para o plantão diurno; a vermelha, para o noturno. Não é aconselhável deixar espaços entre um registro e outro - o que evita que alguém possa, intencionalmente, adicionar informações. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em branco entre o ponto final e a assinatura;
- verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preenchendo ou completando o cabeçalho, se necessário;
- indicar o horário de cada anotação realizada;
- ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro;
- como não se deve confiar na memória para registrar as informações, considerando-se que é muito comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida à prestação do cuidado, observação de intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento;
- quando do registro, evitar palavras desnecessárias como "paciente", por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente;
- jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra "digo", entre vírgulas, e continuar
a informação correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma única linha e escrever a palavra "erro"; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: "Refere dor intensa na região lombar,
administrada uma ampola de Voltaren IM no glúteo direito, digo, esquerdo." Ou: "... no glúteo esquerdo"; em caso de troca de papeleta, riscar um traço em diagonal e escrever "Erro, papeleta trocada";
- distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; assim, quando é o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: "Informa que ...", "Refere que ...", "Queixase de ..."; já quando a informação é fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: "A mãe refere que a criança ..." ou "Segundo a nutricionista ...";
- atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII;
- organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão "entrada tardia" ou "em tempo" para acrescentar informações que porventura tenham sido anteriormente omitidas;
- utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo: "Apresenta dor de cabeça cont. ..." por "Apresenta cefaléia contínua ...";- evitar anotações e uso de termos gerais como "segue em observação de enfermagem" ou "sem queixas", que não fornecem
nenhuma informação relevante e não são indicativos de assistência prestada;
- realizar os registros com freqüência, pois se decorridas várias horas nenhuma anotação foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistência lhe foi prestada;
- registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas à prevenção de complica ções, por exemplo: "Contido por apresentar agitação psicomotora";
- assinar a anotação e apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap.VI do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem).
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/profae/pae_cad3.pdf
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